نام و نام خانوادگی خود را به صورت کامل درج نمایید. (فارسی تایپ نمایید)
نام ایشان را به صورت کامل درج نمایید. (فارسی تایپ نمایید)
کد ملی خود را به صورت صحیح با اعداد انگلیسی درج نمایید.
شماره تلفن همراه (موبایل) خود را به صورت کامل بااعداد انگلیسی درج نمایید.
کدپستی ۱۰ رقمی محل اقامت خود را با اعداد انگلیسی درج نمایید.
وضعیت فعالیت قالی بافی خود را مشخص کنید.
وام به کارمندان رسمی دولت تعلق نمی گیرد.
وضعیت مدرک قالی بافی خود را مشخص کنید.
نشانی دقیق خود را درج نمایید.‌(پلاک - طبقه - واحد)